介護保険申請書等ダウンロードページ

ページID：0001619 更新日：2025年1月20日更新印刷ページ表示

介護保険に関する申請書等ダウンロードページ

介護保険に関する各種申請等様式をダウンロードしていただけます。
※wordおよびexcelファイルはパソコンに保存のうえ、ご使用ください。

介護保険申請書等様式
一般向け
介護保険申請書（新規・更新）	介護保険申請書（新規・更新用） [Excelファイル／54KB]
介護保険申請書（変更申請）	介護保険申請書（変更申請用） [Excelファイル／50KB]
介護保険　サービスの種類指定変更申請書	介護保険　サービスの種類指定変更申請書 [Excelファイル／27KB]
介護保険認定等申請取下兼認定取消申出書	介護保険認定等申請取下兼認定取消申出書 [PDFファイル／127KB]
予診票	予診票[PDFファイル／118KB]
介護保険被保険者証等再交付申請書	介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／127KB]
介護保険負担限度額認定申請書	介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／218KB]
社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書	社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書[PDFファイル／83KB]
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書	介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書[PDFファイル／362KB]
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書[PDFファイル／354KB]
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修承諾書	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修承諾書[PDFファイル／108KB]
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了報告書	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了報告書[PDFファイル／68KB]
介護保険施設　入所・退所　連絡票	介護保険施設　入所・退所　連絡票[PDFファイル／85KB]
介護保険　住所地特例対象施設　入所・退所　連絡票	介護保険　住所地特例対象施設　入所・退所　連絡票[PDFファイル／87KB]
介護保険（第1号被保険者）適用除外届出書	介護保険（第1号被保険者）適用除外届出書[PDFファイル／170KB]
障害者控除対象者認定申請書	障害者控除対象者認定申請書 [PDFファイル／59KB]
おむつ代に係る費用の医療費控除確認書交付申請書	おむつ代に係る費用の医療費控除確認書交付申請書 [PDFファイル／193KB]

介護保険届出等様式
事業所向け
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（居宅）	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（居宅） [PDFファイル／96KB]
（看護）小規模多機能型居宅介護サービス・介護予防小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書	（看護）小規模多機能型居宅介護サービス・介護予防小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／90KB]
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書	介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／77KB]
居宅等サービス計画作成のための書類提供について（依頼）	居宅等サービス計画作成のための書類提供について（依頼）[PDFファイル／78KB]
介護保険認定調査票　特記事項	介護保険認定調査票　特記事項[PDFファイル／87KB] 介護保険認定調査票　特記事項[Wordファイル／36KB]
介護保険認定調査票　特記事項（記入例）	介護保険認定調査票　特記事項（記入例）[PDFファイル／101KB] 介護保険認定調査票　特記事項（記入例）[Wordファイル／41KB]
事故報告書	事故報告書[Excelファイル／69KB]
介護保険福祉用具購入費等の受領委任に関する協定書	介護保険福祉用具購入費等の受領委任に関する協定書 [PDFファイル／125KB]
介護給付費過誤申立書	過誤申立書 [Excelファイル／45KB]
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書	軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書 [Excelファイル／170KB]
短期入所サービス日数が要介護認定有効期間の概ね半数を超える理由書	短期入所サービス日数が要介護認定有効期間の概ね半数を超える理由書 [Wordファイル／26KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式（居宅介護支援・地域密着型サービス）
事業所向け
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／66KB]
介護給付費に係る体制等状況一覧表	・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和６年４月１日異動分） [Excelファイル／126KB] ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和６年６月１日異動分） [Excelファイル／124KB]
添付書類	添付書類 [PDFファイル／130KB]
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式）	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式）[Excelファイル／17KB]
（別紙1）緊急時訪問看護・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書	（別紙1）緊急時訪問看護・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 [Excelファイル／162KB]
（別紙2）看護体制加算に係る届出書	（別紙2）看護体制加算に係る届出書 [Excelファイル／55KB]
（別紙3）看取り介護体制に係る届出書	（別紙3）看取り介護体制に係る届出書 [Excelファイル／50KB]
（別紙4）特定事業所加算(I)～(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）	（別紙4）特定事業所加算(I)～(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書[Excelファイル／18KB] [Excelファイル／139KB]
（別紙5）特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）	（別紙5）特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所） [Excelファイル／91KB]
（別紙6）認知症チームケア推進加算に係る届出書	（別紙6）認知症チームケア推進加算に係る届出書 [Excelファイル／97KB]
（別紙7）栄養マネジメント体制に関する届出書	（別紙7）栄養マネジメント体制に関する届出書 [Excelファイル／41KB]
（別紙8）サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）	（別紙8）サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） [Excelファイル／110KB]
（別紙9）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護）	（別紙9）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護） [Excelファイル／18KB]
（別紙10）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）	（別紙10）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設） [Excelファイル／90KB]
（別紙11）サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）	（別紙11）サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／104KB]
（別紙12）サービス提供体制強化加算に関する届出書（認知症対応型共同生活介護）	（別紙12）サービス提供体制強化加算に関する届出書（認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／80KB]
（別紙13）日常生活継続支援加算に関する届出書	（別紙13）日常生活継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル／65KB]
（別紙14）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書	（別紙14）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル／91KB]
（別紙15）口腔連携強化加算に関する届出書	（別紙15）口腔連携強化加算に関する届出書 [Excelファイル／41KB]
（別紙16）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書	（別紙16）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 [Excelファイル／93KB]
（別紙17）褥瘡マネジメントに関する届出書	（別紙17）褥瘡マネジメントに関する届出書 [Excelファイル／40KB]
（別紙18）中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認書	（別紙18）中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認書 [Excelファイル／17KB]
（別紙19-1・19-2）認知症専門ケア加算に関する届出書	（別紙19-1）認知症専門ケア加算に関する確認書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／89KB] （19-2）認知症専門ケア加算に関する届出書（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／87KB]
（別紙20）サービス提供体制強化加算に関する確認書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）	（別紙20）サービス提供体制強化加算に関する確認書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） [Excelファイル／19KB]
（別紙21）サービス提供体制強化加算に関する確認書（地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護）	（別紙21）サービス提供体制強化加算に関する確認書（地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護） [Excelファイル／16KB]
（別紙22）サービス提供体制強化加算に関する確認書（地域密着型介護老人福祉施設）	（別紙22）サービス提供体制強化加算に関する確認書（地域密着型介護老人福祉施設） [Excelファイル／17KB]
（別紙23）サービス提供体制強化加算に関する確認書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）	（別紙23）サービス提供体制強化加算に関する確認書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／19KB]
（別紙24）サービス提供体制強化加算に関する確認書（認知症対応型共同生活介護）	（別紙24）サービス提供体制強化加算に関する確認書（認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／17KB]
（別紙25）中重度者ケア体制加算に関する届出書	（別紙25）中重度者ケア体制加算に関する届出書 [Excelファイル／93KB]
（別紙26-1・26-2）認知症加算に係る届出書	（別紙26-1・26-2）認知症加算に係る届出書 [Excelファイル／106KB]
（別紙27）看取り連携体制加算に係る届出書	（別紙27）看取り連携体制加算に係る届出書 [Excelファイル／68KB]
（別紙28）看取り介護加算に係る届出書	（別紙28）看取り介護加算に係る届出書 [Excelファイル／64KB]
（別紙29）夜勤職員配置加算に係る確認書	（別紙29）夜勤職員配置加算に係る確認書 [Excelファイル／23KB]
（別紙30）障害者生活支援体制加算に係る確認書	（別紙30）障害者生活支援体制加算に係る確認書 [Excelファイル／17KB]
（別紙31）配置医師緊急時対応加算に係る届出書	（別紙31）配置医師緊急時対応加算に係る届出書 [Excelファイル／52KB]
（別紙32）看護体制及びサテライト体制に係る届出書	（別紙32）看護体制及びサテライト体制に係る届出書 [Excelファイル／114KB]
（別紙33）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について	（別紙33）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について [Excelファイル／17KB]
（別紙34）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書	（別紙34）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／91KB]
（別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に関する届出書	（別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に関する届出書 [Excelファイル／80KB]
（別紙36）生産性向上推進体制加算に係る届出書	（別紙36）生産性向上推進体制加算に係る届出書 [Excelファイル／25KB]
（別紙37）認知症加算（I）・（II）に係る届出書	（別紙37）認知症加算（I）・（II）に係る届出書 [Excelファイル／75KB]
（別紙38）専門管理加算に係る届出書	（別紙38）専門管理加算に係る届出書 [Excelファイル／30KB]
（別紙39）遠隔死亡診断補助加算に係る届出書	（別紙39）遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 [Excelファイル／38KB]
（別紙40-1・40-2）医療連携体制加算（I）（II）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）	（別紙40-1・40-2）医療連携体制加算（I）（II）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） [Excelファイル／115KB]
（別紙41）訪問体制強化加算に係る届出書	（別紙41）訪問体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／75KB]
（別紙42）夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）	（別紙42）夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） [Excelファイル／84KB]
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式	感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式 [Excelファイル／48KB]