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介護保険申請書等ダウンロードページ
介護保険に関する申請書等ダウンロードページ
介護保険に関する各種申請等様式をダウンロードしていただけます。
※wordおよびexcelファイルはパソコンに保存のうえ、ご使用ください。
一般向け | |
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介護保険申請書(新規・更新) | 介護保険申請書(新規・更新)[PDFファイル/240KB] |
介護保険申請書(変更申請) | 介護保険申請書(変更申請)[PDFファイル/232KB] |
介護保険 サービスの種類指定変更申請書 | 介護保険 サービスの種類指定変更申請書[PDFファイル/141KB] |
介護保険認定等申請取下兼認定取消申出書 | 介護保険認定等申請取下兼認定取消申出書[PDFファイル/143KB] |
予診票 | 予診票[PDFファイル/118KB] |
介護保険被保険者証等再交付申請書 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/108KB] |
介護保険負担限度額認定申請書 | 介護保険負担限度額認定申請書[PDFファイル/142KB] |
社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書 | 社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書[PDFファイル/83KB] |
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 | 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書[PDFファイル/362KB] |
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 | 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書[PDFファイル/354KB] |
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修承諾書 | 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修承諾書[PDFファイル/108KB] |
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了報告書 | 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了報告書[PDFファイル/68KB] |
介護保険施設 入所・退所 連絡票 | 介護保険施設 入所・退所 連絡票[PDFファイル/85KB] |
介護保険 住所地特例対象施設 入所・退所 連絡票 | 介護保険 住所地特例対象施設 入所・退所 連絡票[PDFファイル/87KB] |
介護保険(第1号被保険者)適用除外届出書 | 介護保険(第1号被保険者)適用除外届出書[PDFファイル/170KB] |
障害者控除対象者認定申請書 | 障害者控除対象者認定申請書 [PDFファイル/59KB] |
おむつ代に係る費用の医療費控除確認書交付申請書 | おむつ代に係る費用の医療費控除確認書交付申請書 [PDFファイル/188KB] |
事業所向け | |
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(居宅) | 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(居宅) [PDFファイル/96KB] |
(看護)小規模多機能型居宅介護サービス・介護予防小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書 | (看護)小規模多機能型居宅介護サービス・介護予防小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/90KB] |
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/77KB] |
居宅等サービス計画作成のための書類提供について(依頼) | 居宅等サービス計画作成のための書類提供について(依頼)[PDFファイル/78KB] |
介護保険認定調査票 特記事項 | 介護保険認定調査票 特記事項[PDFファイル/87KB] 介護保険認定調査票 特記事項[Wordファイル/36KB] |
介護保険認定調査票 特記事項(記入例) | 介護保険認定調査票 特記事項(記入例)[PDFファイル/101KB] 介護保険認定調査票 特記事項(記入例)[Wordファイル/41KB] |
事故報告書 | 事故報告書[Excelファイル/69KB] |
介護保険福祉用具購入費等の受領委任に関する協定書 | 介護保険福祉用具購入費等の受領委任に関する協定書 [PDFファイル/125KB] |
介護給付費過誤申立書 | 過誤申立書 [Excelファイル/45KB] |
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書 |
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書 [Excelファイル/170KB] |
短期入所サービス日数が要介護認定有効期間の概ね半数を超える理由書 | 短期入所サービス日数が要介護認定有効期間の概ね半数を超える理由書 [Wordファイル/26KB] |