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更新日: 2022年4月14日

介護保険に関する申請書等ダウンロードページ

介護保険に関する各種申請等様式をダウンロードしていただけます。
※wordおよびexcelファイルはパソコンに保存のうえ、ご使用ください。


介護保険申請書等様式
一般向け
リストマーク介護保険申請書(新規・更新)
リストマーク介護保険申請書(変更申請)
リストマーク介護保険  サービスの種類指定変更申請書
リストマーク介護保険認定等申請取下兼認定取消申出書
リストマーク予診票
リストマーク介護保険被保険者証等再交付申請書
リストマーク介護保険負担限度額認定申請書
リストマーク社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書
リストマーク介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
リストマーク介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
リストマーク介護保険施設 入所・退所 連絡票
リストマーク介護保険 住所地特例対象施設 入所・退所 連絡票
リストマーク介護保険(第1号被保険者)適用除外届出書

介護保険届出等様式
事業所向け
リストマーク居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(居宅)
リストマーク居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能)
リストマーク介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
リストマーク居宅等サービス計画作成のための書類提供について(依頼)
リストマーク介護給付費過誤申立書
リストマーク介護保険認定調査票 特記事項
  リストマーク介護保険認定調査票 特記事項(記入例)
 リストマーク事故報告書


介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式(居宅介護支援・地域密着型サービス)
事業所向け
リストマーク介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
リストマーク介護給付費に係る体制等状況一覧表
リストマーク添付書類
リストマーク従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式)
リストマーク(別紙1)緊急時訪問看護・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
リストマーク(別紙2)看護体制加算に係る届出書
リストマーク(別紙3)看取り介護体制に係る届出書
リストマーク(別紙4)特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)
リストマーク(別紙5)特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)
リストマーク(別紙6)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
リストマーク(別紙7)栄養マネジメント体制に関する届出書
リストマーク(別紙8)サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)
リストマーク(別紙9)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護)
リストマーク(別紙10)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)
リストマーク(別紙11)サービス提供体制強化加算に関する届出書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)
リストマーク(別紙12)サービス提供体制強化加算に関する届出書(認知症対応型共同生活介護)
リストマーク(別紙13)日常生活継続支援加算に関する届出書
リストマーク(別紙14)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
リストマーク(別紙15)ADL維持等加算に係る届出書(地域密着型通所介護)
リストマーク(別紙16)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
リストマーク(別紙17)褥瘡マネジメントに関する届出書
リストマーク(別紙18)中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認書
リストマーク(別紙19)認知症専門ケア加算に関する確認書
リストマーク(別紙20)サービス提供体制強化加算に関する確認書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)
リストマーク(別紙21)サービス提供体制強化加算に関する確認書(地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護)
リストマーク(別紙22)サービス提供体制強化加算に関する確認書(地域密着型介護老人福祉施設)
リストマーク(別紙23)サービス提供体制強化加算に関する確認書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)
リストマーク(別紙24)サービス提供体制強化加算に関する確認書(認知症対応型共同生活介護)
リストマーク(別紙25)中重度者ケア体制加算に関する確認書
リストマーク(別紙26)認知症加算に係る確認書
リストマーク(別紙27)看取り連携体制加算に係る確認書
リストマーク(別紙28)看取り介護加算に係る確認書
リストマーク(別紙29)夜勤職員配置加算に係る確認書
リストマーク(別紙30)障害者生活支援体制加算に係る確認書
リストマーク(別紙31)配置医師緊急時対応加算に係る届出書
リストマーク(別紙32)看護体制及びサテライト体制に係る届出書
リストマーク(別紙33)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
リストマーク 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式


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お問い合わせ
部署名: 福祉保健部 高齢者福祉課 介護保険係
電話番号: 0824-62-6387
FAX番号: 0824-62-6285
E-mail: koureisha@city.miyoshi.hiroshima.jp

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