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更新日: 2019年5月1日

福祉保健部 申請書等ダウンロードページ

介護保険に関する各種申請等様式をダウンロードしていただけます。
※wordおよびexcelファイルはパソコンに保存のうえ、ご使用ください。


介護保険申請書等様式
一般向け
リストマーク介護保険申請書(新規・更新)
リストマーク介護保険申請書(変更申請)
リストマーク介護保険認定等申請取下兼認定取消申出書
リストマーク予診票
リストマーク介護保険被保険者証等再交付申請書
リストマーク介護保険負担限度額認定申請書
リストマーク社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書
リストマーク介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書
リストマーク介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書

介護保険届出等様式
事業所向け
リストマーク居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(居宅)
リストマーク居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能)
リストマーク介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
リストマーク居宅等サービス計画作成のための書類提供について(依頼)
リストマーク介護給付費過誤申立書
リストマーク介護保険認定調査票 特記事項
 リストマーク介護保険認定調査票 特記事項(記入例)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式(居宅介護支援・地域密着型サービス)
事業所向け
リストマーク介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
リストマーク介護給付費に係る体制等状況一覧表
リストマーク添付書類
リストマーク従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
リストマーク(別紙1)中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認書
リストマーク(別紙2)緊急時訪問看護・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
リストマーク(別紙3)サービス提供体制強化加算に関する届出書
リストマーク(別紙4)サービス提供体制強化加算に関する確認書(6月未満)
リストマーク(別紙4)サービス提供体制強化加算に関する確認書(6月以上)
リストマーク(別紙5)二十四時間通報対応加算に係る届出書
リストマーク(別紙6)中重度者ケア体制加算に係る確認書
リストマーク(別紙7)ADL維持等加算に係る届出書
リストマーク(別紙8)認知症加算に係る確認書
リストマーク(別紙9)認知症専門ケア加算に関する届出書
リストマーク(別紙10)看護体制加算に係る届出書
リストマーク(別紙11)夜勤職員配置加算に関する届出書
リストマーク(別紙12)介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
リストマーク(別紙13)栄養マネジメントに関する届出書
リストマーク(別紙14)配置医師緊急時対応加算に係る届出書
リストマーク(別紙15)看取り介護体制に係る届出書
リストマーク(別紙16)看護体制及びサテライト体制に係る届出書
リストマーク(別紙17)特定事業所加算ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
リストマーク(別紙18)特定事業所加算に係る確認書


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お問い合わせ
部署名: 福祉保健部 高齢者福祉課 介護保険係
電話番号: 0824-62-6387
FAX番号: 0824-63-2809
E-mail: koureisha@city.miyoshi.hiroshima.jp

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