本文
【様式ダウンロード】介護保険事業所の指定・届出に関する様式（地域密着型・居宅介護支援・総合事業）
手続きの流れや審査手数料については、以下のページをご確認ください。
介護保険事業所の指定・届出について（ページへ戻る）
※様式のファイルは、令和8年4月1日時点のものです。必ず最新の様式をダウンロードしてご使用ください。
もくじ
共通の様式（地域密着型、居宅介護支援、総合事業）
どのサービスでも共通して使用する「基本の申請書・届出書」と「参考標準様式」はこちらからダウンロードしてください。
申請書・届出書
- 指定申請書 [Excelファイル／29KB]
- 指定更新申請書 [Excelファイル／29KB]
- 変更届出書 [Excelファイル／23KB]
- 再開届出書 [Excelファイル／28KB]
- 廃止・休止届出書 [Excelファイル／33KB]
- 指定辞退届出書 [Excelファイル／31KB]
参考標準様式（添付書類）
- 介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
- 管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
- 経歴書（管理者以外） [Excelファイル／13KB]
- 設備等一覧表（地域密着型、居宅介護支援、総合事業） [Excelファイル／48KB]
- 苦情処理措置の概要 [Excelファイル／14KB]
- 誓約書（地域密着型、居宅介護支援、総合事業） [Excelファイル／30KB]
サービス種別ごとの専用様式・チェックリスト
ご自身が運営する（または開設予定の）サービスの項目を開き、「必要書類チェックリスト」「付表」をダウンロードしてください。
※加算に関する様式はこちら。
居宅介護支援
- チェックリスト
- 付表
- 勤務形態一覧
地域密着型通所介護
- チェックリスト
- 付表
- 勤務形態一覧
認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
- チェックリスト
- 付表
- 勤務形態一覧
小規模多機能型居宅介護
- チェックリスト
- 付表
- 勤務形態一覧
看護小規模多機能型居宅介護
- チェックリスト
- 付表
- 勤務形態一覧
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- チェックリスト
- 付表
- 勤務形態一覧
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- チェックリスト
- 付表
- 勤務形態一覧
介護予防・日常生活支援総合事業
- チェックリスト
- 付表
- 勤務形態一覧
加算（体制等に関する届出）に関する様式
新たに加算を取得する場合や、加算の要件を満たさなくなった場合は、以下の様式をご提出ください。
- 届出書
- 体制等状況一覧表
- 別紙1：介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／121KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／18KB]
※ファイル内にサービス別のシートがあります。該当するサービスのシートに入力してください。
- 各種加算の添付書類（別紙様式）については、広島県のホームページ＜外部リンク＞からご参照ください。
