郵送でできるお手続き（後期高齢者医療）

次の手続きは郵送でできます。様式のダウンロードが難しい方は、ご連絡ください。様式を送付します。

• 再交付手続き（再交付申請書 [PDFファイル／100KB]、本人確認書類のコピー）
• 資格確認書交付兼任意記載事項併記申請手続き（交付申請書 [PDFファイル／111KB]、本人確認書類のコピー）
• 代理人が申請する場合は、委任状 [PDFファイル／82KB]と代理人の本人確認書類のコピーが必要です。
• 自筆困難な場合は、こちらの委任状 [Wordファイル／33KB]をご利用ください。（ゴム印、ワープロ打ち可）

送付先　〒728-8501
　広島県三次市十日市中2－8－1　三次市市民課保険年金係

※申請書を受け付けた後、被保険者の住所へ送付します。
※広域連合から送付される高額療養費、高額介護合算療養費の支給申請書も、郵送申請ができます。

申請書様式

• 再交付申請書 [PDFファイル／100KB]
• 資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 [PDFファイル／111KB]
• 特定疾病認定申請書 [PDFファイル／128KB]
• 委任状 [PDFファイル／82KB]
• 委任状 [Wordファイル／33KB]（自筆困難な場合。ゴム印、ワープロ打ち、代筆可）